Herpes simples na pele peribucal e semimucosa labial

Características do herpes simples na pele peribucal e semimucosa labial: caminhos do diagnóstico preciso Na manifestação do herpes simples labial em pacientes imunocompetentes podem ser distinguidos os 3 períodos clínicos da doença: (1) prodrômico, (2) clínico ativo e (3) reparatório.

Algumas doenças apresentam manifestações clínicas iniciais, como certos sinais e sintomas, que se antecipam ao quadro ativo da doença. A essa forma mais precoce da doença atribui-se o nome de período prodrômico.

O Período Prodrômico do herpes simples recorrente peribucal ocorre até 24 horas antes da doença se manifestar explicitamente e se caracteriza pela sutileza. A identificação desse período permite antecipar-se à manifestação clínica exuberante, prevenindo-se de lesões maiores e desconfortáveis.

Quando as lesões herpéticas são diagnosticadas no período prodrômico e a terapêutica aplicada, os resultados são muito melhores e as lesões clinicamente ativas podem até ser evitadas.

O portador de herpes simples recorrente labial pode prever com antecedência de até 24 horas o aparecimento das vesículas e bolhas, pois detecta a sintomatologia: o local fica dolorido nas primeiras 12 horas, depois torna-se discretamente edemaciado, com prurido e ardência. Quase sempre, junto com estes sintomas, o local apresenta-se eritematoso e quente. Pode-se afirmar que o paciente herpético recorrente labial sabe hoje que amanhã terá lesões recorrentes, ou seja, “no dia seguinte haverá as primeiras vesículas e bolhas”.

Os vírus do herpes simples, quando entram pela primeira vez na pele e mucosas queratinizadas ulceradas ou ainda nas mucosas não queratinizadas íntegras, penetram no interior das células epiteliais e nelas se replicam, multiplicando de forma exponencial o número de partículas. No tecido conjuntivo, essas partículas virais ganham acesso aos filetes nervosos e, através deles, “viajam” até o gânglio neural – no caso da cabeça, o mais comumente afetado é o trigeminal. Esse primeiro contato se dá, em geral, até os 5 anos de idade em praticamente todas as crianças que vivem em  condições urbanas. Os Herpesvirus hominis permanecem latentes por muitos anos nos gânglios neurais. Também há evidências de que os genes virais ficariam transcritos nas células epiteliais e a reativação dependeria apenas desse fenômeno, e não da latência ganglionar.

Quando fatores desencadeantes atuam na puberdade e vida adulta, quebram o estado de latência e os vírus novamente “viajam” no nervo, agora de forma inversa, e chegam à pele e/ou mucosa, voltando a parasitar as células epiteliais, nas quais usam sua maquinaria biológica para multiplicar, de novo, de forma exponencial, o número de partículas que, em sua maioria, voltam a ficar latentes nos filetes e gânglios neurais da região, ou trigeminal, no caso da cabeça.

Os sinais e, principalmente, os sintomas do período prodrômico representam repercussões das alterações estruturais e funcionais dos filetes neurais e das células epiteliais locais nos primeiros momentos da replicação neural nos seus interiores.

Isso talvez explique a ardência e o prurido local que, no conjunto, podem ser chamados de parestesia local.

Uma em cada quatro manifestações de recorrência do herpes simples peribucal tende a abortar as lesões vesiculares e bolhosas, regredindo espontaneamente, sem qualquer tratamento, ou seja, não evolui para o período clínico ativo.

Periodo Clinico Ativo

O Período Clínico Ativo sucede o período prodrômico na pele peribucal e semimucosa labial eritematosa e hipertérmica com o aparecimento das primeiras pápulas, que evoluem rapidamente para vesículas e bolhas cheias de líquido citrino, que representa um exsudato inflamatório seroso. A diferença entre vesículas e bolhas está no seu tamanho; acima de 3mm de diâmetro as lesões vesiculares podem ser consideradas bolhas.

O período clínico ativo dura entre 2 e 4 dias e as lesões recorrentes peribucais e labiais são predominantemente constituídas por vesículas agrupadas em forma de cachos ou ramalhetes, especialmente nas comissuras. Com relativa frequência, o herpes simples recorrente labial pode se apresentar na forma de apenas uma ou algumas bolhas, muitas vezes volumosas. As manifestações clínicas são localmente dolorosas, especialmente durante a movimentação ou manipulação do local afetado. O prurido, eventualmente, estabelece-se como um sintoma secundário.

No conteúdo das vesículas têm-se numerosos leucócitos polimorfonucleares e milhões de partículas virais, além de células epiteliais individualizadas ou em grupos sinciciais, como células gigantes multinucleadas ou células de Tzanck.

A manipulação das lesões herpéticas no período clínico ativo tem alto risco de contaminação, pela grande quantidade de partículas virais no conteúdo vesicular/bolhoso. Dessa forma, o paciente deve ser orientado a, rapidamente, enxugar o conteúdo vesicular quando rompimentos acontecerem, pois podem contaminar áreas vizinhas.

A limpeza das lesões rompidas deve ser realizada com gaze ou lenços descartáveis de papel e o material utilizado dispensado, embrulhado em saquinhos plásticos hermeticamente fechados, pois pode contaminar quem manipulá-los imediatamente após seu descarte.

A multiplicação viral no interior das células epiteliais e neurais inicia-se muito antes do aparecimento das lesões, ou seja, o tratamento para impedir a replicação viral deve ser o mais precoce possível, preferencialmente no período prodrômico.

A grande quantidade de partículas virais no interior das vesículas e bolhas talvez explique porque, depois do seu rompimento, há uma melhora considerável do quadro clínico, independentemente de tratamento ou do tipo de tratamento promovido localmente, mesmo que na forma de placebo.

A manipulação intencional ou não das lesões deve ser evitada por parte do paciente ou familiares, pois quando as mãos contaminadas são levadas a outras partes do corpo, especialmente mucosas e olhos, promovem lesões herpéticas secundárias em outros locais, por autoinoculação. Uma evidência chocante: 67% das pessoas com herpes simples labial recorrente ativo têm o vírus em suas mãos.

As lesões herpéticas secundárias peribucais podem ser contaminadas secundariamente por bactérias estafilococos e estreptococos advindas do ar, da saliva ou das mãos. Nesses casos, as vesículas e bolhas se transformam em pústulas, ou seja, seu conteúdo seroso se transforma em exsudato purulento. Essa transformação muda consideravelmente a forma de tratamento.

Periodo Reparatório

O Período Reparatório estabelece-se quando as vesículas e bolhas reduzem, gradativamente, de volume e o exsudato seroso é reabsorvido, desde que não tenham sido rompidas anteriormente. O local, agora seco, apresenta-se recoberto por escamas e crostas amareladas e/ou escuras que duram, em média, de 2 a 4 dias e caracterizam o período reparatório.

Nessa fase, as lesões apresentam um número muito reduzido de vírus, mas podem ser ainda contagiosas, especialmente porque aproximadamente 10% das pessoas ainda continuam liberando partículas virais mesmo depois das lesões resolvidas.

Muito embora o risco de contaminação seja mais reduzido no período reparatório, durante as manobras clínicas de um atendimento odontológico ainda se pode abrir as lesões, com rachaduras e sangramentos nas lesões ressecadas do herpes simples recorrente peribucal.

Herpes simples intrabucal

Características do herpes simples intrabucal: caminhos do diagnóstico preciso

No interior da boca, o herpes simples recorrente é muito pouco diagnosticado, mas é muito mais frequente do que se imagina. Na mucosa bucal de pacientes imunocompetentes, o herpes simples recorrente ocorre, principalmente, em 3 locais: palato duro, gengiva e dorso lingual. O paciente relata dificuldade e dor durante a higienização e escovação do local, quando na gengiva próxima à cervical dos dentes. Relata também que já teve episódios parecidos antes e, no caso das mulheres, muitas vezes declara associação com a fase pré-menstrual ou menstrual.
O Período Prodrômico caracteriza-se pela sintomatologia desconfortável na região, resultante da ardência, queimação ou dor no local onde as lesões aparecerão, mas o eritema dificilmente pode ser identificado. Essa fase prodrômica da doença é mais difícil de ser identificada clinicamente nos casos intrabucais.
O Período Clínico Ativo do herpes simples intrabucal caracteriza-se pelo aparecimento “repentino” de várias microulcerações no local comprometido, que correspondem às vesículas e/ou bolhas imediatamente rompidas, à medida que se formam, em função do atrito dos alimentos durante a mastigação.
Essas múltiplas e pequenas lesões ulceradas são recobertas por uma pseudomembrana amarelada rica em fibrina e circundadas por delicados halos eritematosos, propiciando um aspecto aftoide às mesmas. São dolorosas e sangrantes ao menor toque. Quando percebidas e relatadas pelo paciente, esses associam suas características clínicas a “fogos de artifício na gengiva ou céu da boca”.
As lesões herpéticas recorrentes intrabucais comumente são atribuídas pelos pacientes, e até por alguns profissionais, a traumatismos provocados por alimentos duros e pontiagudos, como pipoca, amendoim e abacaxi, além de outros. Mas o local se repete a cada manifestação e, quando alertado, o paciente percebe a sintomatologia prodrômica.
Tal qual no herpes simples recorrente peribucal, a extensão e gravidade das lesões parece ter relação com o grau de comprometimento do organismo, em função do fator desencadeante que atuou favorecendo a reativação viral.
O Período Reparatório nas lesões intrabucais é mais curto e sem formação de crostas definidas, em função da saliva e dos alimentos que passam pela boca.

Ortondotista e o seu papel na prevenção do herpes

O ortodontista tem papel relevante na prevenção, diagnóstico e tratamento do herpes simples recorrente peribucal e intrabucal.

O herpes simples representa uma doença viral contagiosa e uma DST (doença sexualmente transmissível). As suas manifestações bucais devem ser consideradas como de maior relevância para a saúde individual de cada um dos pacientes, suas famílias e para a sociedade como um todo.
O cirurgião-dentista, como o “médico da boca”, deve estar preparado para orientar, diagnosticar e tratar o paciente portador do herpes simples recorrente peribucal e intrabucal com base em fundamentos terapêuticos consolidados pelos métodos científicos.
Todo paciente herpético conscientizado diminui a contaminação de outras pessoas. Toda recorrência diagnosticada e tratada corretamente diminui o tempo e o número de novos episódios da doença, assim haverá uma diminuição de vírus viáveis, diminuindo-se a possibilidade de novas pessoas contaminadas.
Felizmente, a maior parte dos jovens passa ou passará por uma avaliação ou tratamento ortodôntico.
Essa característica aumenta a oportunidade e responsabilidade do ortodontista em contribuir na redução da incidência do herpes simples recorrente peribucal e intrabucal a partir de orientações seguras e corretas, diagnósticos precisos e tratamentos adequados.

Herpes genital

A infecção com o herpes simples 2 é semelhante (10% dos casos são por HSV1, o que se atribui ao aumento da prática do sexo oral). Há infecção da mucosa genital, no homem na glande do pênis, na mulher na vulva ou vagina, com exantemas e sensibilidade dolorosa. Também pode ocorrer no ânus. Outros sintomas são febre, mal-estar, dores musculares e de cabeça, dores ao urinar e corrimento vaginal ou da uretra no pênis. A maioria das infecções no entanto é assintomática.

Simultaneamente ocorre a invasão dos neurônios sensitivos com migração no interior dos axônios para os corpos celulares nos gânglios nervosos lambosacrais. Aí ficam em estado de latência sem se reproduzir, indetectáveis enquanto os virions ativos da mucosa são destruídos pela resposta citotóxica imunitária. Após período de debilidade voltam a migrar pelos axônios para a mucosa e estabelecem novo episódio doloroso típico. As recorrências podem ser de todos os meses a raras.

Os episódios de recorrência são menos intensos e freqüentemente antes da erupção das vesículas há irritação (comichão) da mucosa. O vírus é transmitido mesmo na ausência de sintomas.

As complicações são mais raras e mais moderadas quando ocorrem somente na forma labial. Um tipo de complicação específico do HSV2 é a meningite, que é pouco perigosa, sendo a encefalite muito rara. Contudo, se a mãe infecta o recém-nascido via ascensão pelo útero na gravidez ou no nascimento, a infecção é especialmente virulenta, devido ao sistema imunitário ainda pouco eficaz do bebê. A mortalidade e probabilidade de deficiências mentais são significativas, apesar de ocorrer numa minoria dos casos.

O herpes pode ser mortal.

Os sintomas do herpes

Após infecção da mucosa, o vírus multiplica-se produzindo os característicos exantemas (manchas vermelhas inflamatórias) e vesículas (bolhas) dolorosas (causadas talvez mais pela resposta destrutiva necessária do sistema imunitário à invasão). As vesículas contêm líquido muito rico em vírus e a sua ruptura junto à mucosa de outro indivíduo é uma forma de transmissão (contudo também existe vírus nas secreções vaginais e do pênis ou na saliva). Elas desaparecem e reaparecem sem deixar quaisquer marcas ou cicatrizes. É possível que ambos os vírus e ambas as formas coexistam num só indivíduo.

Os episódios agudos secundários são sempre de menor intensidade que o inicial (devido aos linfócitos memória), contudo a doença permanece para toda a vida, ainda que os episódios se tornem menos freqüentes. Muitas infecções e recorrências são assintomáticas.

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Quem está sujeito ao herpes

São muito frequentes. Em alguns países, especialmente pobres, 90% das pessoas têm anticorpos contra o HSV1, ainda que possam não ter tido sintomas. Um quinto dos adultos terá herpes genital, incluindo a Europa e os EUA.

O herpes oral, particularmente se causado por HSV1, é uma doença primariamente da infância, transmitida pelo contato direto e pela saliva. O herpes genital é transmitido pela via sexual.

Dentistas e outros profissionais de saúde que lidam com fluidos bucais estão em risco de contrair infecção dolorosa dos dedos devido ao seu contacto com os doentes.

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Herpes labial ou nos lábios

A infecção por herpes simples 1 normalmente é oral, mas pode ocorrer da pessoa ter o vírus e apenas eclodir dias, meses ou ate anos depois e produz gengivoestomatite (inflamação das gengivas) e outros sintomas como febre, fadiga e dores de cabeça. O vírus invade os terminais dos neurónios dos nervos sensitivos, infectando latentemente os seus corpos celulares no gânglio nervoso trigeminal (junto ao cérebro). Quando o sistema imunitário elimina o vírus das mucosas, não consegue detectar o vírus quiscente dos neurônios, que volta a ativar-se em períodos de debilidade, como estresse, trauma, imunossupressão ou outras infecções, migrando pelo caminho inverso para a mucosa, e dando origem a novo episódio de herpes oral com exantemas e vesículas dolorosas.

No Brasil, o herpes labial atinge 85% da população, segundo dados da Sociedade Brasileira de Dermatologia. A sintomatologia aparece em 50% dos portadores do vírus anualmente. Cerca de 5-10% sofrem com mais de seis crises de herpes anuais.

Complicações raras são a queratoconjuntivite do olho que pode levar à cegueira e à encefalite. Esta cursa com multiplicação do vírus no cérebro, especialmente nos lobos temporais com convulsões, anormalidades neurológicas e psiquiátricas. É altamente letal, e 70% dos casos resultam em morte, apenas 20% dos sobreviventes não apresentam sequelas neurológicas. Raramente é causada pelo HSV2.

Algumas plantas medicinais podem ser usadas no combate aos sintomas do herpes labial. Os óleos essenciais de melissa têm sido descritos como eficazes no combate ao vírus. Praparações à base de óleos essenciais de tomilho, manjerona, junípero dentre outras também podem auxiliar no combate à doença[1].

Medicamentos alopáticos para o herpes labial incluem cremes e pomadas à base de aciclovir. Outros antivirais que podem ser usados são o valaciclovir, o penciclovir e famciclovir[2]. É sempre importante consultar um médico antes do uso de qualquer medicamento, seja ele fitoterápico ou não.

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Herpes

O herpes é uma infecção causada pelo Herpes simplex vírus. O herpes oral (HSV1), é uma doença primariamente da infância, transmitida pelo contacto directo e pela saliva. O herpes genital (HSV2) é uma doença de adultos, uma vez que é transmitido pela via sexual. O vírus atravessa a pele e, percorrendo um nervo, se instala no organismo de forma latente, até que venha a ser reactivado.
A reactivação do vírus pode ocorrer devido a diversos factores desencadeantes, tais como: exposição à luz solar intensa, fadiga física e mental, stress emocional, febre ou outras infecções que diminuam a resistência orgânica. Em alguns países, especialmente pobres, 90% das pessoas tem herpes, ainda que possam não ter tido sintomas. Um quinto dos adultos terá herpes genital, incluindo a Europa e os EUA.
As localizações mais frequentes são os lábios e a região genital, mas o herpes pode aparecer em qualquer lugar da pele. O herpes apresenta-se da seguinte forma:
- Inicialmente pode haver coceira e ardência no local onde surgirão as lesões.
- A seguir, formam-se pequenas bolhas agrupadas como num bu quê sobre área avermelhada e inchada.
- As bolhas rompem-se liberando líquido rico em vírus e formando uma ferida. É a fase de maior perigo de transmissão da doença.
- A ferida começa a secar formando uma crosta que dará início à cicatrização.
- A duração da doença é de cerca de 5 a 10 dias.

Não há tratamento que cure o herpes, porém medicamentos antivirais podem diminuir e prevenir as erupções. Adicionalmente, terapia diária de repressão ao herpes sintomático pode reduzir o risco de transmissão para o parceiro sexual.