Quais os riscos das hemorróidas

As hemorróidas são muito comuns e a maioria das pessoas apresenta sangramento ocasional por causa delas. Essas varizes geralmente não são perigosas, embora possam ser incômodas e doloridas — um problema grave é mais raro. 

O risco é achar que o sangramento seja provocado por hemorróidas quando, na verdade, é causado por câncer do reto ou do cólon, especialmente em pessoas com mais de 40 anos. É por isso que um médico deve ser imediatamente consultado nos casos de sangramento anal.

Diagnóstico da hemorróida

O diagnóstico da doença hemorroidária é baseado na história clínica detalhada, combinada com exame físico do paciente e, principalmente, o proctológico cuidadoso que poderão confirmar a presença da enfermidade ou afastar outras condições que podem causar os mesmos sintomas. É freqüente observarmos pacientes que apresentam queixas relacionadas com o intestino distal e com o ânus admitirem, erroneamente, que seus sintomas são devidos às hemorróidas.

O exame proctológico deverá incluir uma inspeção detalhada e cuidadosa da região anal e perianal quando poderão ser diagnosticadas, com relativa facilidade, as hemorróidas externas, internas prolapsadas (às vezes, com mucosa ulcerada e recoberta por tecido escamoso metaplásico), e a trombose hemorroidária com ou sem flebite, as fístulas, assim como afastar, ou mesmo suspeitar das entidades que relacionamos como necessárias a serem consideradas no diagnóstico diferencial.

Diagnóstico diferencial da doença hemorroidária:

• Neoplasia retal (adenocarcinoma o mais freqüente)

• Neoplasia de canal anal (principalmente o carcinoma epidermóide e o melanoma)

• Condiloma acuminado perianal

• Pólipo retal (pode sangrar e/ou prolapsar)

• Papila anal hipertrófica (sangramento, prolapso, desconforto anal)

• Prolapso retal (desconforto local, prurido, sangramento e o prolapso)

• Fístula anorretal (desconforto local, secreção e prurido)

• Fissura anal aguda ou crônica (dor e sangramento)

O exame digital vem a seguir e, nos casos de lesões dolorosas, o mesmo deverá ser evitado (por exemplo, na vigência de fissura anal ou de trombose hemorroidária aguda com flebite).

O exame digital é importante, pois fornece informações a respeito do tônus esfincteriano de repouso e de contração, além de afastar a possibilidade de qualquer lesão tumoral ou de estenoses. É importante ressaltar que hemorróidas internas assintomáticas não são diagnosticadas pelo toque retal, pois a mucosa anal tem a consistência aveludada.

Hemorróidas externas podem ser identificadas à inspeção. Hemorróidas internas são adequadamente visualizadas durante a anuscopia.

Todos os pacientes com idade acima de 40 anos, apresentando-se com sangramento retal, devem ser submetidos a uma sigmoidoscopia flexível ou colonoscopia, para afastar a possibilidade da presença de tumores colorretais benignos ou malignos, de doença inflamatória intestinal e de doença diverticular.

A doença orificial (hemorróida, fissura anal, fístula anal, abscesso anorretal e condiloma anal) pode coexistir com lesões neoplásicas benignas e malignas em até 9,8% das vezes.

A decisão de se realizar a colonoscopia deve ser baseada na idade do paciente, presença de sintomas gastrintestinais e outros fatores de risco (história familiar como exemplo).

A colonoscopia em indivíduos com idade inferior a 40 anos e com sangramento retal pode ser justificada, uma vez que achados endoscópicos significativos podem estar presentes em até 21% dos pacientes18(B). Indivíduos portadores de doença hemorroidária, com idade acima de 60 anos, com queixas de sangramento retal, devem ser melhor investigados quanto à origem do sangramento; entretanto, a ausência de sangramento retal não pode ser considerada como um fator preditivo para a inexistência de câncer.

Comparando-se a retossigmoidoscopia flexível, associada ao enema opaco, com a colonoscopia, observou-se melhores resultados com este último método (os dois primeiros deixaram de detectar pólipo benigno maior ou igual a 1 cm e aqueles menores que 1 cm em 36% e 60,25%, respectivamente).

A prevalência de câncer colorretal em indivíduos com sintomas colônicos, porém sem evidência de sangramento retal, é baixa e pode ser comparável à prevalência na população assintomática.

Quais os sintomas das hemorróidas

Os principais sintomas apresentados pelos pacientes portadores de doença hemorroidária sintomática são:

• Sangramento

• Prolapso do mamilo hemorroidário

• Dor e/ou desconforto anal e/ou tenesmo anal

• Inflamação aguda (trombose), com ou sem sinais de flebite

• Irritações e/ou dermatites perianais

• Sensação de esvaziamento incompleto do reto pós-evacuação

O sangramento é o sintoma mais comum e, na grande maioria das vezes, não é volumoso e sim, intermitente e de pequena monta (embora não seja muito frequente, o paciente pode, algumas vezes, apresentar anemia importante). A incidência de sangramento hemorroidário levando a um quadro de anemia importante é observada em média a cada 0,5 pacientes em 1000/ano.

O aumento crónico do esforço evacuatório aumenta a possibilidade de surgimento do prolapso hemorroidário que é, em última análise, a conseqüência do relaxamento do tecido conjuntivo localizado entre a mucosa e a camada muscular do reto. Quando a queixa principal do paciente for referida como dor, atenção especial deve ser dada para a possibilidade de estar presente alguma complicação da doença hemorroidária: trombose hemorroidária aguda, associação com fissura anal ou o surgimento de um abscesso

perianal.

Como é feita a classificação das hemorróidas

Na abordagem do paciente com sintomas hemorroidários é importante, inicialmente, uma noção adequada quanto à sua apresentação clínica; para tanto, alguns parâmetros devem ser considerados. Quanto à sua localização, a doença hemorroidária pode ser interna, externa e mista. Pode se apresentar ainda como doença hemorroidária não complicada ou complicada (por exemplo, uma trombose hemorroidária aguda/.

A classificação da doença hemorroidária interna pode ser feita do seguinte modo.

- Primeiro Grau: ocorre apenas o sangramento anal sem prolapso

- Segundo Grau: sangramento e prolapso, porém, com redução espontânea

- Terceiro Grau: sangramento e prolapso, porém, com redução manual

- Quarto Grau: sangramento e prolapso irredutível

O tratamento de hemorróidas sintomáticas é geralmente orientado tendo em vista a presença do prolapso. Um alto percentual de pacientes apresenta uma combinação de componentes internos e externos, sendo o melhor tratamento a ser proposto aquele voltado, preferencialmente, para qualquer que seja o componente predominante.

Quando aparecem as hemorróidas

A doença hemorroidária pode ocorrer em ambos os sexos e tem prevalência entre as idades de 45-65 anos, com decréscimo após os 65 anos de idade. O desenvolvimento de doença hemorroidária antes dos 20 anos de idade não é comum. O índice de prevalência da doença hemorroidária, nos Estados Unidos, é em torno de 4,4%, na população geral. Indivíduos brancos parecem ser mais afetados do que os negros e a prevalência da doença cresce na medida em que o nível socioeconômico da população aumenta.

Hemorróidas

Hemorróida é a dilatação varicosa das veias anorretais submucosas devido à pressão venosa persistentemente elevada no plexo hemorroidário. As hemorróidas externas ocorrem abaixo da linha pectínea e são recobertas por epitélio escamoso ou do tipo cutâneo, enquanto que o plexo hemorroidário interno localiza-se acima da linha pectínea e é recoberto por mucosa colunar ou epitélio transicional.

O plexo hemorroidário interno é formado pela artéria retal superior e suas veias drenam para o sistema porta, via veia mesentérica inferior.

Em alguns casos, a artéria retal média (comumentemente ramo anterior da artéria ilíaca interna ou ramo dos vasos pudendos) pode emitir ramos em direção ao terço inferior do reto, ântero-lateralmente, porém, a sua presença ainda é motivo de discussão. A maioria dos pacientes possui três mamilos hemorroidários internos (localizados nas áreas anterior direita, posterior direita e lateral esquerda), em consequência das ramificações da artéria retal superior. O plexo hemorroidário interno tem inervação visceral autônoma, levando o paciente a ter, muito mais, um desconforto anal localizado do que propriamente dor.

O plexo hemorroidário externo é formado pela artéria retal inferior (ramo da artéria pudenda interna) e suas veias drenam para as veias ilíacas internas e, consequentemente, para o sistema cava inferior. O plexo hemorroidário externo, por estar localizado abaixo da linha pectínea, tem inervação somática, rica em fibras sensitivas da dor, temperatura e toque.